廣州市人力資源和社會保障局廣州市財政局廣州市衛生和計劃生育委員會關于開展廣州市職工社會醫療保險指定手術單病種醫療費用結算工作的通知穗人社規字〔2017〕3號

——更新時間：2017-06-06 03:10:45 點擊率: 3133

穗人社規字〔2017〕3號

各有關單位，社會保險定點醫療機構、參保人員：

　　為進一步完善我市職工社會醫療保險政策，減輕職工社會醫療保險參保人員的醫療費用負擔，根據《廣州市社會醫療保險條例》《廣州市社會醫療保險辦法》的有關規定，現就職工社會醫療保險指定手術單病種醫療費用結算有關事項通知如下：
　　一、職工社會醫療保險參保人員（以下簡稱參保人員）因患指定病種，在具備條件的本市社會保險定點醫療機構（以下簡稱定點醫療機構）進行指定手術治療所發生的門診或住院醫療費用，納入職工社會醫療保險統籌基金（以下簡稱統籌基金）支付指定手術單病種范圍。具體指定手術單病種范圍詳見附件。
　　二、參保人員進行指定手術單病種治療發生的門診或住院醫療費用，不設統籌基金起付標準，由個人和統籌基金按原住院結算起付標準以上的分擔比例進行支付。
　　三、參保人員自主選擇并經本人或其家屬簽名確認的超過醫療保險服務設施范圍及標準的費用（以下簡稱超標準費用），由參保人員全額承擔；未經參保人員或其家屬簽名確認的超標準費用，由定點醫療機構全額承擔。
　　四、屬于統籌基金支付范圍的指定手術單病種醫療費用納入統籌基金年度最高支付限額費用范圍及職工重大疾病醫療補助待遇范圍；參保人員個人自付的醫療費用（不含超標準費用）納入職工補充醫療保險待遇范圍。
　　五、參保人員進行指定手術單病種治療發生的醫療費用，屬于參保人員支付的部分，由定點醫療機構與參保人員直接結算；屬于統籌基金支付的部分，由定點醫療機構先予記賬，每月匯總后向醫療保險經辦機構申報結算。
　　六、定點醫療機構申報的指定手術單病種醫療費用不納入年度總額控制指標，由醫療保險經辦機構與定點醫療機構按月度人次平均限額結算方式進行按病種結算，實行“結余留用，超支不補”。符合規定的醫療費用等于或低于限額結算標準的，按限額標準結算；超過限額結算標準的，統籌基金不予支付。
　　定點醫療機構按其他結算方式申報的指定手術單病種醫療費用，統籌基金不予支付。
　　按病種結算具體標準由市醫療保險經辦機構另行確定。
　　七、異地就醫參保人員進行指定手術單病種治療發生的基本醫療費用，符合零星醫療費用報銷管理規定的，按異地就醫有關規定支付相應的醫療保險待遇。
　　八、本通知自2017年6月1日起開始實施，有效期5年。相關法律依據變化或者有效期屆滿，根據實施情況依法評估修訂。
　　附件：廣州市職工社會醫療保險指定手術單病種范圍

廣州市人力資源和社會保障局

廣州市財政局

廣州市衛生和計劃生育委員會

2017年5月11日

附件：

廣州市職工社會醫療保險指定手術單病種范圍

序號	疾病名稱	ICD-10編碼	術式	備注
1	腱鞘囊腫	M67.400	腱鞘囊腫切除術
2	肌腱腱鞘囊腫	M67.401	腱鞘囊腫切除術
3	關節腱鞘囊腫	M67.402	腱鞘囊腫切除術
4	軀干皮膚和皮下組織良性脂肪瘤樣腫瘤	D17.100	淺表腫物切除術	腫塊直徑≥2cm
5	四肢皮膚和皮下組織良性脂肪瘤樣腫瘤	D17.200	淺表腫物切除術	腫塊直徑≥2cm
6	特指皮膚和皮下組織良性脂肪瘤樣腫瘤	D17.300	淺表腫物切除術	腫塊直徑≥2cm
7	頭部局部腫物	R22.001	淺表腫物切除術	腫塊直徑≥2cm
8	面部腫物	R22.005	淺表腫物切除術	腫塊直徑≥2cm
9	上肢局部腫脹、腫物和腫塊	R22.300	淺表腫物切除術	腫塊直徑≥2cm
10	下肢局部腫脹、腫物和腫塊	R22.400	淺表腫物切除術	腫塊直徑≥2cm
11	軀干局部腫脹、腫物和腫塊	R22.200	淺表腫物切除術	腫塊直徑≥2cm
12	頭部血管瘤	D18.001	淺表腫物切除術	腫塊直徑≥2cm
13	面部血管瘤	D18.003	淺表腫物切除術	腫塊直徑≥2cm
14	頸部血管瘤	D18.004	淺表腫物切除術	腫塊直徑≥2cm
15	軀干部血管瘤	D18.005	淺表腫物切除術	腫塊直徑≥2cm
16	肢體血管瘤	D18.006	淺表腫物切除術	腫塊直徑≥2cm
17	包皮過長	N47.x01	包皮環切術
18	乳腺良性腫瘤	D24.x00	乳腺腫物切除術
19	乳房皮膚良性腫瘤	D23.502	乳腺腫物切除術	腫塊直徑≥2cm
20	乳腺纖維囊性增生	N60.202	乳腺腫物切除術	腫塊直徑≥2cm
21	輸卵管炎	N70.904	輸卵管通液術
22	宮頸炎性疾病	N72.x00	宮頸環形電切術
23	宮頸息肉	N84.100	宮頸息肉切除術
24	結腸息肉	K63.500	息肉摘除術
25	直腸息肉	K62.100	息肉摘除術
26	取除輸尿管支架	Z43.603	經膀胱鏡輸尿管支架取出術
27	外痔	I84.500	痔切除術
28	翼狀胬肉	H11.000	翼狀胬肉切除術
29	先天性瞼內翻	Q10.200	瞼內翻矯正術
30	先天性瞼外翻	Q10.100	瞼外翻矯正術
31	外耳道腫物	H61.901	外耳道良性腫物切除術
32	取除骨折內固定裝置	Z47.001	骨折內固定裝置取出術