廣州市人力資源和社會保障局 廣州市財政局 廣州市衛生和計劃生育委員會關于廣州市社會醫療保險醫療聯合體醫療費用付費方式的通知

各有關單位，社會保險定點醫療機構：

　　為貫徹落實國家、省關于進一步深化醫藥衛生體制改革，推動醫療聯合體發展建設的有關精神，根據《廣州市人民政府辦公廳關于印發廣州市推進醫療聯合體建設和發展實施方案的通知》（穗府辦函〔2017〕251號）等有關要求和規定，現就我市社會醫療保險醫療聯合體醫療費用付費方式有關事項通知如下：

　　一、關于廣州市社會醫療保險醫療聯合體門診及住院醫療費用總額付費方式

　?。ㄒ唬V州市社會醫療保險醫療聯合體（以下簡稱醫療聯合體）是指由廣州市社會保險定點醫療機構組成，縱向分工合作、共同服務、共同利益、共同責任、共同管理、共同發展，并經市衛生計生行政部門和市人力資源社會保障部門確認的醫療聯合體。本市社會醫療保險經辦機構（以下簡稱醫保經辦機構）與其簽訂廣州市社會醫療保險醫療聯合體服務協議。

　?。ǘ┡c上述醫療聯合體簽訂了衛生健康基本醫療服務一體化協議的廣州市職工社會醫療保險和城鄉居民社會醫療保險參保人（以下簡稱簽約參保人）當年度發生的全部合理門診及住院醫療總費用（含市內外以及零星報銷產生的普通門診、城鄉居民醫保門診接種狂犬病疫苗、城鄉居民醫保產前門診檢查、指定門診慢性病、門診特定項目、指定單病種、住院等合理醫療總費用，下同），按年度簽約參保人醫療總費用總額付費方式結算。　

　　（三）簽約參保人門診及住院醫療總費用年度總額核定公式為：簽約參保人上一年度發生的全部合理門診及住院醫療總費用×（1＋當年度全市參保人員人均醫療總費用增長率）+（上一年度核定總額－簽約參保人上一年度發生的全部合理門診及住院醫療總費用）。當公式中上一年度核定總額減去簽約參保人上一年度發生的全部合理門診及住院醫療總費用為負數時，取值為0。

　　全市參保人員醫療費用增長率高于國家、省規定的公立醫院醫療費用平均增幅控制率時，全市參保人員醫療費用增長率按國家、省規定的平均增幅控制率計算。因重大政策調整、影響范圍較大的突發事件、自然災害或其他特殊情形等導致醫療費用變化異常的，由醫保經辦機構與醫療聯合體另行協商約定，報市人力資源社會保障行政部門審定后執行。

　?。ㄋ模┖灱s參保人門診及住院醫療總費用月度結算按非簽約參保人醫療費用月度結算方式執行，年度清算按照以下規定執行。

　　1.醫療聯合體當年度醫療保險年度考核得分在年度考核總分值95%（含95%）以上的，按核定總額結算標準乘以醫療聯合體年度實際醫療總費用統籌基金支付率支付相應的統籌費用；

　　2.醫療聯合體當年度醫療保險年度考核得分在年度考核總分值90%（含90%）與95%之間的，按核定總額結算標準的95%乘以醫療聯合體年度實際醫療總費用統籌基金支付率支付相應的統籌費用；

　　3.醫療聯合體當年度醫療保險年度考核得分在年度考核總分值90%（不含90%）以下的，按核定總額結算標準、考核系數、醫療聯合體年度實際醫療總費用統籌基金支付率的乘積支付統籌費用?？己讼禂禐閷嶋H考核得分與年度考核總分值的比值除以90%乘以95%；

　　4.上述方式支付的相應統籌費用，不超過當年度實際統籌記賬費用的120%。

　?。ㄎ澹┖灱s參保人在簽約醫療聯合體以外定點醫療機構發生的門診及住院醫療總費用，按現行結算辦法管理規定計入定點醫療機構相應的清算項目，有關清算規定、操作不變。

　?。┪磁c醫療聯合體簽訂衛生健康基本醫療服務一體化協議的參保人在該醫療聯合體發生的醫療費用，由醫保經辦機構按照定點醫療機構（非廣州市社會醫療保險醫療聯合體組成單位）醫療費用結算辦法有關規定執行。

　　二、監督管理

　?。ㄒ唬┽t療聯合體應以維護參保群眾身體健康和生命安全為使命，應當與自愿簽訂衛生健康基本醫療服務一體化協議的參保人員簽訂有關協議，一個年度內簽約參保人應只與1家醫療聯合體簽訂協議。

　　簽約參保人在醫療聯合體內選定普通門診就醫定點醫療機構時，醫療聯合體內基層定點醫療機構視為一家基層定點醫療機構，醫療聯合體內其他定點醫療機構（不含指定?？漆t療機構）視為一家普通門診?？凭歪t定點醫療機構。

　　醫療聯合體應規范診療行為，合理檢查、合理治療、合理用藥、合規收費，不得推諉參保群眾就醫，減少醫療服務。

　　（二）醫保經辦機構建立與醫療聯合體門診及住院醫療總費用總額付費相適應的醫療聯合體年度考核機制，報市人力資源和社會保障局審定后執行。考核內容包括：參保人基層首診及雙向轉診管理情況、衛計部門對醫療聯合體績效考核情況、醫療聯合體內定點醫療機構執行醫療服務協議考核情況、參保人衛生健康基本醫療服務一體化協議簽約服務情況、參保人醫療總費用增長情況等。

　?。ㄈ┽t保經辦機構應做好廣州市社會醫療保險醫療聯合體醫療費用付費方式服務與管理工作，根據有關部門建立的醫療聯合體服務績效指標，不斷完善相應服務協議，嚴格履行社會保險定點醫療機構監督管理職責。

　　三、實施時間

　　本通知自2018年6月1日起開始實施，有效期3年。

廣州市人力資源和社會保障局