為貫徹落實《國務院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2024〕38號，以下簡稱《指導意見》）精神，完善基本醫(yī)療保險待遇政策，結(jié)合我省實際，我局印發(fā)了《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于貫徹落實基本醫(yī)療保險參保長效機制的通知》（以下簡稱《通知》）。現(xiàn)就有關(guān)內(nèi)容解讀如下：

一、起草背景

2024年7月26日，國務院辦公廳印發(fā)《指導意見》，提出支持職工醫(yī)保個人賬戶的家庭共濟支付、建立對居民醫(yī)保連續(xù)參保人員和零報銷人員的大病保險待遇激勵機制、建立待遇等待期調(diào)整機制等一系列完善政策措施。為落實國家有關(guān)文件精神，進一步健全我省基本醫(yī)療保險參保長效機制，出臺本《通知》。

二、主要內(nèi)容

《通知》共三條內(nèi)容。第一條明確了職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟范圍。第二條明確了完善大病保險政策，鼓勵連續(xù)參保。第三條明確了建立待遇等待期調(diào)整機制。具體如下：

（一）關(guān)于職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟范圍。

明確了近親屬的范圍。《中華人民共和國民法典》第一千零四十五條規(guī)定：“親屬包括配偶、血親和姻親。配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女為近親屬。配偶、父母、子女和其他共同生活的近親屬為家庭成員”。因此，《通知》明確個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女符合規(guī)定的費用。

（二）關(guān)于完善大病保險政策，鼓勵連續(xù)參保。

對連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年的參保人員，之后每連續(xù)參保1年，提高大病保險最高支付限額明確為“3800元”；對當年基金零報銷的居民醫(yī)保參保人員，次年提高大病保險最高支付限額明確為“3800元”。同時，我省根據(jù)《指導意見》精神，進一步明確兩項激勵額度可累加。

（三）關(guān)于建立待遇等待期調(diào)整機制。

《通知》建立的待遇等待期調(diào)整機制與《指導意見》保持一致，同時明確修復等待期的繳費標準按照當年參保地的個人繳費標準。

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廣東省醫(yī)療保障局

2024-12-06