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國家醫療保障待遇清單(2020年版)

　　一、基本制度

　　(一)基本醫療保險制度

　　1.職工基本醫療保險(以下簡稱“職工醫保”)：為職工提供基本醫療保障的制度安排。

　　2.城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱“居民醫保”)：為未參加職工醫保或其他醫療保障制度的全體城鄉居民提供基本醫療保障的制度安排。

　　(二)補充醫療保險制度

　　1.城鄉居民大病保險(以下簡稱“大病保險”)：對居民醫保參保患者發生的符合規定的高額醫療費用給予進一步保障。

　　2.職工大額醫療費用補助(含部分省份的職工大病保險)：對參保職工發生的符合規定的高額醫療費用給予進一步保障。

　　3.公務員醫療補助參照清單管理。企業事業單位自行籌資建立的補充醫療保險等暫不納入清單管理。

　　(三)醫療救助制度

　　1.對救助對象參加居民醫保的個人繳費部分給予資助。

　　2.對救助對象經基本醫療保險、補充醫療保險支付后，個人及其家庭難以承受的符合規定的自付醫療費用給予救助。

　　二、基本政策框架

　　(一)基本參保政策

　　1.參保范圍。

　　1.1職工醫保：覆蓋所有用人單位職工，無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以參加職工醫保。

　　1.2居民醫保：覆蓋除職工醫保應參保人員或按規定享有其他保障的人員以外的全體城鄉居民。

　　2.醫療救助資助參保人員范圍。

　　2.1全額補貼人員范圍：特困人員。

　　2.2定額補貼人員范圍：低保對象、返貧致貧人口等困難群眾。

　　定額資助標準由各省級人民政府根據實際確定。

　　(二)基本籌資政策

　　1.籌資渠道。

　　1.1職工醫保：職工由用人單位和職工按照國家規定共同繳納基本醫療保險費。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員由個人按照國家規定繳納基本醫療保險費。

　　1.2居民醫保：個人繳費和政府補助相結合。

　　1.3醫療救助：通過各級財政補助、彩票公益金、社會捐助等多渠道。

　　隨著制度健全完善，逐步提高基本醫療保險統籌層次。促進醫療救助統籌層次與基本醫療保險統籌層次相協調。

　　2.繳費基數。職工醫保用人單位繳費基數為職工工資總額，個人繳費基數為本人工資收入。逐步規范繳費基數。

　　3.籌資基本標準。

　　3.1職工醫保的單位繳費率：職工工資總額的6%左右。

　　3.2職工繳費率：本人工資收入的2%。

　　3.3居民醫保籌資標準：國家制定最低標準，各省按照不低于國家標準的要求確定本省標準。

　　(三)基本待遇支付政策

　　各地因地制宜，在國家規定范圍內制定住院和門診起付標準、支付比例和最高支付限額。不得自行制定個人或家庭賬戶政策。逐步規范繳費年限政策。

　　1.住院待遇支付政策。

　　1.1起付標準：職工醫保的起付標準原則上不高于統籌地區年職工平均工資的10%，具體標準由各地根據本地實際情況確定。不同級別醫療機構適當拉開差距。大病保險起付標準原則上不高于統籌地區居民上年度人均可支配收入的50%。低保對象、特困人員原則上全面取消救助門檻，暫不具備條件的地區，對其設定的年度起付標準不得高于統籌區上年居民人均可支配收入的5%，并逐步探索取消起付標準，低收入家庭成員按10%左右確定，因病致貧家庭重病患者按25%左右確定。

　　1.2支付比例：對于起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內的費用，基本醫保總體支付比例75%左右，職工醫保和城鄉居民醫保保持合理差距，不同級別醫療機構適當拉開差距。大病保險支付比例不低于60%。醫療救助對低保對象、特困人員可按不低于70%比例給予救助，其他救助對象救助水平原則上略低于低保對象，具體比例由各統籌地區根據實際確定。

　　1.3基金最高支付限額：職工醫保疊加職工大額醫療費用補助、居民醫保疊加大病保險的最高支付限額原則上達到當地職工年平均工資和居民人均可支配收入的6倍左右。醫療救助年度最高限額根據經濟社會發展、人民健康需求、基金支撐能力合理設定。

　　2.門診待遇支付政策。

　　2.1普通門診：對于起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內的費用，居民醫保門診統籌支付比例不低于50%。

　　2.2門診慢特病：把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫保報銷。惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療、糖尿病胰島素治療、肺結核、日間手術等，可參照住院管理和支付。對罹患慢性病需要長期服藥或者患重特大疾病需要長期門診治療，導致自負費用較高的符合救助條件的對象給予門診救助。門診年度救助限額由縣級以上人民政府根據當地救助對象需求和救助資金籌集情況研究確定。

　　3.傾斜政策。

　　3.1大病保險：對低保對象、特困人員和返貧致貧人口，大病保險起付標準降低50%，支付比例提高5個百分點，并取消最高支付限額。

　　3.2醫療救助：對低保對象、特困人員等符合條件的救助對象按規定給予救助。對規范轉診且在省域內就醫的救助對象，經三重制度保障后政策范圍內個人負擔仍然較重的，給予傾斜救助，具體救助比例由統籌地區根據實際確定。

　　三、基金支付的范圍

　　基本醫療保險按照規定的藥品、醫用耗材和醫療服務項目支付范圍支付。補充醫療保險、醫療救助參照政策范圍內費用范圍執行。

　　四、其他不予支付的范圍

　　1.應當從工傷保險基金中支付的。

　　2.應當由第三人負擔的。

　　3.應當由公共衛生負擔的。

　　4.在境外就醫的。

　　5.體育健身、養生保健消費、健康體檢。

　　6.國家規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用。遇對經濟社會發展有重大影響的，經法定程序，可做臨時調整。