廣州市社會醫療保險條例

(2013年4月24日廣州市第十四屆人民代表大會常務委員會第十四次會議通過　2013年7月31日廣東省第十二屆人民代表大會常務委員會第三次會議批準

根據2015年5月20日廣州市第十四屆人民代表大會常務委員會第三十九次會議通過并經2015年12月3日廣東省第十二屆人民代表大會常務委員會第二十一次會議批準的《廣州市人民代表大會常務委員會關于因行政區劃調整修改〈廣州市建筑條例〉等六十六件地方性法規的決定》第一次修正  根據2018年9月29日廣州市第十五屆人民代表大會常務委員會第十七次會議通過并經2018年11月29日廣東省第十三屆人民代表大會常務委員會第七次會議批準的《廣州市人民代表大會常務委員會關于修改〈廣州市水務管理條例〉等六項地方性法規的決定》第二次修正)

第一章  　總則

 第一條   為規范社會醫療保險關系，維護參保人員享受社會醫療保險待遇的合法權益，促進社會醫療保險事業的健康發展，根據《中華人民共和國社會保險法》等法律的有關規定，結合本市實際，制定本條例。
       第二條   本條例適用于本市行政區域內社會醫療保險的參保、服務及其監督管理等活動。
       第三條   本市建立與經濟社會發展水平及參保人員基本醫療需求相適應、資金來源多渠道、待遇水平多層次、城鄉一體化、可持續的社會醫療保險制度。
       第四條   本市建立、完善包括大病醫療保險在內的補充醫療保險制度，滿足參保人員多層次的醫療保障需求。
       第五條   市、區人民政府應當將社會醫療保險事業納入國民經濟和社會發展規劃，保障并逐步加大對社會醫療保險事業的投入，提高參保人員的社會醫療保障水平。
        市、區人民政府應當擴大社會保險經辦機構服務網點的覆蓋面，建立功能完善、運行高效、安全可靠的社會醫療保險信息系統。
        第六條   市社會保險行政部門主管本市社會醫療保險工作，并組織實施本條例。
        市發展改革、財政、衛生、民政、稅務、教育、科技和信息化、公安、物價、食品藥品、審計等有關行政管理部門應當按照各自職責協同實施本條例。
        第七條   本市社會保險經辦機構負責社會醫療保險的參保登記、權益記錄、待遇支付、咨詢等日常服務和對定點醫療機構、定點零售藥店的監督管理及業務指導等工作。
        本市社會保險費征收機構負責社會醫療保險費的征收工作。
        第八條   街道辦事處、鎮人民政府、各類學校應當按照本條例第二十五條第二款和第三款的規定，協助社會保險經辦機構和社會保險費征收機構辦理本轄區城鄉居民、在校學生社會醫療保險的有關事務。
       第九條   各級人民政府、社會保險行政主管部門、社會保險經辦機構、街道辦事處、村民委員會、居民委員會應當加強對社會醫療保險知識的宣傳，提高全民參加社會醫療保險的積極性，逐步實現社會醫療保險全覆蓋。
       本市報紙、廣播、電視、互聯網等媒體應當配合社會保險行政主管部門和社會保險經辦機構開展社會醫療保險的公益宣傳。
       第十條 本市社會保險監督委員會下設社會醫療保險公眾咨詢監督委員會，由人大代表、政協委員、醫療衛生專家、社會保險專家和參保人員、用人單位、工會組織的代表組成，運作經費由市財政予以保障。
       市社會保險行政主管部門組織擬訂本市社會醫療保險政策、規章時，應當征求社會醫療保險公眾咨詢監督委員會的意見，采納其提出的合理意見。
       社會醫療保險公眾咨詢監督委員會及其組成人員有權對社會保險行政主管部門、社會保險經辦機構、社會保險費征收機構、社會醫療保險基金財政專戶管理機構、定點醫療機構和定點零售藥店等單位執行社會醫療保險法律、法規和規章的情況進行監督，并有權向有關行政管理部門提出工作建議。

第二章  　社會醫療保險待遇

 第十一條   本市職工應當參加本市職工社會醫療保險，享受相應的職工社會醫療保險待遇。其他符合國家規定條件的人員可以選擇參加職工社會醫療保險。
       退休人員在達到法定退休年齡時參加職工社會醫療保險累計達到本條例第十九條規定年限的，按照規定享受相應的職工社會醫療保險待遇；未達到規定年限的，可以在繳費至規定年限后，享受相應的職工社會醫療保險待遇；未繳費至規定年限，但是具有本市戶籍的，可以參加本市城鄉居民社會醫療保險。
       第十二條   下列人員參加本市城鄉居民社會醫療保險，享受相應的城鄉居民社會醫療保險待遇：
        (一)本市各類學校全日制在校學生；
        (二)具有本市戶籍的學齡前兒童、靈活就業人員、非從業人員、農村居民以及其他人員。
        第十三條   參保人員就醫發生的醫療費用，由社會醫療保險基金和個人按照規定的比例共同分擔。
       前款規定的由社會醫療保險基金支付參保人員的醫療費用范圍，應當符合下列規定：
       (一)國家和省關于基本醫療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫療服務設施范圍和支付標準的規定；
       (二)本市根據國家、省有關規定制定的醫療服務設施范圍和支付標準的規定；
        (三)社會醫療保險法律、法規的有關規定。
       第十四條   參保人員不得同時參加本統籌地區的職工社會醫療保險和城鄉居民社會醫療保險，也不得同時參加本統籌地區和其他統籌地區的社會醫療保險。
       第十五條   按時足額繳納職工社會醫療保險費的參保人員，從繳費次月開始享受相應的職工社會醫療保險待遇。
       第十六條   參加職工社會醫療保險的人員建立的個人賬戶，其資金來源包括：
       (一)按照規定的比例劃入個人賬戶的社會醫療保險費；
       (二)個人賬戶存儲額的利息；
       (三)其他依法納入個人賬戶的資金。
        第十七條   參加職工社會醫療保險的人員可以使用個人賬戶的資金支付本人或者其直系親屬的下列費用：
        (一)在本市定點醫療機構就醫發生的應當由個人負擔的醫療費用；
        (二)在本市定點醫療機構預防接種和體檢的費用；
        (三)在本市定點零售藥店購買藥品的費用；
        (四)個人需補交的社會醫療保險費用；
        (五)其他符合國家、省、本市規定的醫藥費用。
       參加職工社會醫療保險的人員在本市社會醫療保險關系存續期間，不得提取個人賬戶的資金，不得用于支付前款規定以外的費用。
       第十八條   職工社會醫療保險的個人賬戶余額可以移轉。在本市參加職工社會醫療保險的人員離開本市到其他統籌地區就業的，可以申請將其個人賬戶內的余額轉移至就業所在地的社會醫療保險賬戶。
       職工社會醫療保險的個人賬戶余額可以繼承。參加職工社會醫療保險的人員死亡的，由社會保險經辦機構在規定的期限內將其個人賬戶余額交付給其繼承人。
       第十九條   在職職工應當按規定參保繳費至法定退休年齡。
       本條例實施后首次參加本市職工社會醫療保險的職工，達到法定退休年齡時，累計繳納職工社會醫療保險費滿十五年且在本市累計繳費滿十年的，可以不再繳納職工社會醫療保險費，享受相應的職工社會醫療保險待遇；累計繳納職工社會醫療保險費未滿十五年的，繼續參保繳費滿十五年且在本市累計繳費滿十年后，可以不再繳納職工社會醫療保險費，享受相應的職工社會醫療保險待遇。
      本條例實施前已參加本市職工社會醫療保險的職工，累計繳納職工社會醫療保險費滿十年且在本市累計繳費滿十年的，達到法定退休年齡后，可以不再繳納職工社會醫療保險費，享受相應的職工社會醫療保險待遇。
      第二十條   參加城鄉居民社會醫療保險的人員，由各級人民政府按照規定的比例補貼社會醫療保險費，享受相應的城鄉居民社會醫療保險待遇，但不建立個人賬戶。
      參加城鄉居民社會醫療保險的人員，應當在規定的繳費時段內按保險年度繳納城鄉居民社會醫療保險費，享受已繳費年度的社會醫療保險待遇。因特殊情況無法在規定的繳費時段內參保繳費的人員，在按保險年度繳納社會醫療保險費后，從繳費次月開始享受社會醫療保險待遇，之前發生的有關醫療費用由其本人承擔。
      社會保險經辦機構和社會保險費征收機構應當采取適當方式告知參保人員繳費的具體時間，并提醒參保人員在規定時間內繳費。
      第二十一條   鼓勵本市參加城鄉居民社會醫療保險的人員按年度持續參保繳費。
      市人民政府應當根據參保人員持續繳費的年限，采用提高社會醫療保險統籌基金支付比例或者最高支付限額等方式，分梯次適度提高其社會醫療保險待遇。
      第二十二條   鼓勵參保人員到基層醫療衛生服務機構就診。
      社會醫療保險統籌基金對參保人員在定點基層醫療衛生服務機構就醫發生的醫療費用的支付比例，應當高于在其他定點醫療機構就醫的支付比例。
      市衛生行政管理部門應當采取措施提高基層醫療衛生服務機構的醫療服務水平，依法擴大其配備藥品、醫療服務設施的范圍。
      第二十三條   市社會保險行政主管部門應當會同市財政、衛生行政管理部門，根據參保人員參加社會醫療保險的種類、檔次、病種、就醫的醫療機構等級和社會醫療保險基金收支等情況，適時提出社會醫療保險統籌基金起付標準、支付比例和年(月)度最高支付限額的調整方案，報市人民政府批準后施行。
      前款規定的調整方案在報市人民政府批準前，應當征求社會醫療保險公眾咨詢監督委員會的意見，應當采取論證會、聽證會等方式廣泛征求社會公眾和專家的意見，并通過本市主要媒體向社會公示，說明調整理由和依據，公示期不少于十五天。

第三章　  社會醫療保險費征繳

 第二十四條   用人單位和個人應當繳納的社會醫療保險費，由社會保險經辦機構核定。
       社會保險費征收機構應當按照核定的數額征收社會醫療保險費，并及時繳入社會保障基金財政專戶。
  市、區人民政府應當將社會醫療保險的政府補貼資金納入財政年度預算，并按時足額劃撥到社會保障基金財政專戶。
       第二十五條   用人單位應當為其職工統一申請辦理社會醫療保險參保登記或者變更手續，代扣代繳職工個人應當繳納的社會醫療保險費。職工退休時，用人單位應當按照規定為其辦理有關社會醫療保險手續。
       街道辦事處、鎮人民政府應當為其轄區內屬于本條例第十二條第(二)項規定的人員，統一辦理社會醫療保險參保登記或者變更手續，代收代繳個人應當繳納的社會醫療保險費。
      各類學校應當為其在校學生統一向社會保險經辦機構申請辦理社會醫療保險參保登記或者變更手續，代收代繳在校學生個人應當繳納的社會醫療保險費。
      社會保險經辦機構和社會保險費征收機構應當為街道辦事處、鎮人民政府和學校辦理社會醫療保險有關事務提供業務指導、工作便利和經費保障。
      第二十六條   用人單位應當如實申報職工社會醫療保險費。用人單位和職工應當按時足額繳納社會醫療保險費，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。
      用人單位依法轉讓、分立、合并時，承繼單位應當履行原用人單位的社會醫療保險繳費義務。用人單位關閉、破產時，應當依法清償欠繳的社會醫療保險費用。
      第二十七條   用人單位的職工應當繳納的職工社會醫療保險費由用人單位和個人按規定比例分擔。
      城鄉居民社會醫療保險費由參保人員按照規定數額繳交，各級人民政府按照規定的數額予以補貼。各級人民政府補貼的保險費應當視財力情況逐步增加。
      第二十八條   本市無勞動能力、無生活來源和無法定贍養人的城鎮居民，享受最低生活保障的人員，持證的重度殘疾人，低收入困難家庭成員，農村五保供養人員，社會福利機構收養的政府供養人員和享受撫恤補助的優撫對象等醫療救助對象參加城鄉居民社會醫療保險的，其保險費由醫療救助金全額支付；參加職工社會醫療保險的，其保險費由醫療救助金按照參加城鄉居民社會醫療保險的有關繳費標準予以補貼。
      失業人員在本市按月領取失業保險金期間參加本市職工社會醫療保險，應當繳納的社會醫療保險費從失業保險基金中支付。
      第二十九條   用人單位繳納的社會醫療保險費，按規定在費用列支和企業所得稅前扣除。參保人員繳納的社會醫療保險費，在個人所得稅應納稅所得額中扣除。
      用人單位或者參保人員依法繳納的社會醫療保險費一經繳納，不予退還，多繳、錯繳的除外。
      第三十條    用人單位欠繳職工社會醫療保險費的，社會保險費征收機構應當要求用人單位及時補繳，并將有關情況通知職工本人。職工有權要求用人單位及時補繳，或者向本條例第四十七條第一款規定的部門或者機構投訴，受理投訴的部門或者機構應當及時依法予以處理。
      用人單位在欠繳之日起三個月內補繳欠繳費用、利息和滯納金的，給予參保人員計算繳費年限，參保人員可予追溯享受欠繳期間的社會醫療保險待遇。用人單位超過三個月補繳欠繳費用、利息和滯納金的，給予參保人員計算繳費年限，欠繳期間參保人員發生的有關醫療費用由負有繳費義務的用人單位負擔。
      第三十一條   市社會保險行政主管部門應當會同市財政部門，根據國家和省的有關規定、本市經濟社會發展水平、居民年齡構成、收入狀況、醫療消費水平和社會醫療保險基金收支等情況，適時提出社會醫療保險繳費標準調整方案，報市人民政府批準后實施。
      前款規定的調整方案在報市人民政府批準前，應當征求社會醫療保險公眾咨詢監督委員會的意見，應當采取論證會、聽證會等方式廣泛征求社會公眾和專家的意見，并通過本市主要媒體向社會公示，說明調整理由和依據，公示期不少于十五天。
      第三十二條   跨統籌地區社會醫療保險關系轉移接續人員的繳費年限計算辦法，按照國家和省的有關規定執行。

第四章　  社會醫療保險管理

第三十三條   社會保險經辦機構應當根據社會醫療保險服務管理和事業發展需要，合理規劃布局分支機構和服務網點。
       經市社會保險行政主管部門和機構編制管理機關批準后，社會保險經辦機構可以在本市行政區域內設立分支機構和服務網點。
       社會保險經辦機構所需經費，由各級人民政府列入年度財政預算予以保障，不得從社會醫療保險基金中提取。
       第三十四條 本市社會醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店協議管理制度。
       市社會保險行政主管部門應當會同市衛生、食品藥品行政管理部門，根據國家和省有關規定制定定點醫療機構和定點零售藥店的具體條件和規程并向社會公布。
       制定定點醫療機構和定點零售藥店的具體條件，應當采取論證會、聽證會等方式廣泛征求社會公眾、專家、醫療機構和零售藥店的意見。
       第三十五條   醫療機構和零售藥店申請成為定點單位的，市社會保險經辦機構應當按照國家、省和市有關規定對其進行條件評估，符合條件的，簽訂服務協議，規范其服務行為，對其實施日常監督管理與考核。
      第三十六條   市社會保險行政主管部門應當制定定點醫療機構和定點零售藥店考核管理辦法，建立健全定點醫療機構和定點零售藥店退出機制，對社會保險經辦機構、定點醫療機構和定點零售藥店進行經常性監督檢查。