第三十七條   定點醫療機構應當按照醫療衛生和社會醫療保險的規定為參保人員提供醫療服務，并按照物價行政管理部門的有關規定收費。為參保人員提供社會醫療保險范圍之外的服務，定點醫療機構應當事先征得參保人員或者其直系親屬同意。
      定點醫療機構不得有下列行為：
      (一)無正當理由拒絕為參保人員提供醫療服務；
      (二)采取減少醫療服務數量、要求參保人員自購藥品或醫療用品等違規方式，降低參保人員應當享受的社會醫療保險待遇；
      (三)違反疾病診療常規、技術操作規程等，采取過度檢查、用藥、治療等違規方式，造成醫療資源浪費和社會醫療保險基金損失；
      (四)將屬于社會醫療保險統籌基金支付的醫療費用轉由參保人員個人支付；
      (五)采取偽造病歷掛床住院、虛假住院或者以欺詐、偽造證明材料等違法手段騙取社會醫療保險金；
      (六)使用社會醫療保險統籌基金支付非參保人員的醫療費用，或者將社會醫療保險結算信息系統提供給非定點機構使用；
      (七)將不符合出入院或者轉院標準的病人安排出入院或者轉院，分解住院次數或者故意延長病人住院時間，造成社會醫療保險基金損失；
      (八)將應當由個人負擔的醫療費用由社會醫療保險基金支付；
      (九)其他損害參保人員合法權益、騙取社會醫療保險金或者造成社會醫療保險基金損失的行為。
      第三十八條   定點零售藥店應當按照藥品監督和社會醫療保險有關規定為參保人員提供藥品銷售服務。
      定點零售藥店不得有下列行為：
      (一)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會醫療保險金；
      (二)使用參保人員個人賬戶資金支付日用品、食品等非醫療用品費用或套取現金；
      (三)將社會醫療保險結算信息系統提供給非定點機構使用；
      (四)違反社會醫療保險規定范圍和標準使用社會醫療保險基金，不按外配處方的藥品、劑量配藥，或者更換藥品；
      (五)其他損害參保人員合法權益、騙取社會醫療保險金或者造成社會醫療保險基金損失的行為。
      第三十九條   用人單位或者個人不得有下列騙取社會醫療保險待遇的行為：
      (一)偽造勞動關系或者冒用他人個人資料參加社會醫療保險；
      (二)冒用、偽造參保人員身份或者社會醫療保險有關憑證在定點醫療機構和定點零售藥店就醫購藥；
      (三)偽造、變造票據或者有關證明材料，騙取社會醫療保險待遇；
      (四)將個人社會醫療保險憑證出借給他人使用，或者通過有償轉讓診療憑證、結算單據，進行社會醫療保險費用結算；
      (五)變賣使用社會醫療保險基金所得藥品或者醫用材料；
      (六)使用個人賬戶資金支付非醫療費用或者套取個人賬戶中的現金；
      (七)以其他手段騙取社會醫療保險待遇的行為。
      第四十條   定點醫療機構和定點零售藥店應當根據社會醫療保險聯網結算的要求，配備必要的聯網設備，遵守社會醫療保險信息技術規范和信息安全相關規定，及時上傳社會醫療保險結算費用等相關信息。
      定點醫療機構和定點零售藥店應當建立健全社會醫療保險管理制度，配備必要的管理機構和人員。定點的三級醫療機構應當內設社會醫療保險專職管理機構，并配備專職人員。
      第四十一條   參保人員到定點醫療機構就醫或者定點零售藥店購藥的，應當遵守社會醫療保險的有關規定。
      參保人員不按照有關規定就醫、購藥發生的醫藥費用，社會醫療保險基金不予支付。
      第四十二條   參保人員發生的醫藥費用中應當由社會醫療保險基金支付的部分，由社會保險經辦機構與定點醫療機構和定點零售藥店直接結算；應當由參保人員支付的部分，由參保人員與定點醫療機構和定點零售藥店直接結算。
      第四十三條   參保人員在境內異地居住、異地工作、外出學習或者學生寒暑假期間就醫，以及在境內因公出差或者探親、旅游期間急診就醫，在異地醫療保險的定點醫療機構發生的屬于本市社會醫療保險統籌基金支付范圍的醫療費用，由本市社會保險經辦機構按照規定予以報銷。
      市社會保險行政主管部門應當逐步擴大異地就醫直接結算的地區，方便參保人員異地就醫直接結算。
      第四十四條   市社會保險行政主管部門、社會保險經辦機構有權調閱有關病歷和收費資料，衛生、食品藥品和物價等行政管理部門應當予以協助。定點醫療機構、定點零售藥店、參保人或者其他相關單位、人員應當如實提供有關資料，不得偽造、變造或者隱匿。
      第四十五條   社會保險經辦機構應當按照國家規定建立用人單位和個人參保登記、繳費和享受社會醫療保險待遇情況的業務檔案，妥善保管登記、申報的原始憑證和支付結算的會計憑證，加強對參保人員個人權益記錄的管理，保證相關信息的完整。
      用人單位和個人可以免費向社會保險經辦機構查詢其繳費和享受社會醫療保險待遇記錄。社會保險經辦機構應當通過服務網點、自助終端、電話或者網絡等方式提供社會醫療保險咨詢、查詢等相關服務。
      第四十六條   工商、民政、教育行政管理部門和機構編制管理機關、公安機關應當按照市人民政府信息共享要求，及時向全市統一的信息共享平臺提供與社會醫療保險有關的下列信息：
      (一)用人單位成立、終止的信息；
      (二)個人出生、死亡的信息；
      (三)個人戶口登記、遷移、注銷的信息；
      (四)在校學生入學、畢業的信息；
      (五)法律、法規規定的其他信息。
      第四十七條   社會保險行政主管部門、社會保險經辦機構、社會保險費征收機構應當向社會公布統一的社會醫療保險監督電話，接受舉報和投訴，并依法及時處理。
      社會保險行政主管部門接到涉及本條例第三十七條第二款規定行為的投訴，情況復雜的，應當組織醫療衛生、社會保險等方面的專家進行論證，聽取專家的意見。
      屬于實名舉報或者投訴的，社會保險行政主管部門、社會保險經辦機構、社會保險費征收機構應當自收到舉報或者投訴之日起三十日內將處理情況書面答復舉報人或者投訴人。
      舉報、投訴的違法行為經查證屬實后，社會保險行政主管部門可以根據實際情況對實名舉報人或者投訴人予以獎勵。社會醫療保險違法行為舉報獎勵辦法由市社會保險行政主管部門制定，報市人民政府批準后施行。

第五章　  社會醫療保險基金

 第四十八條   社會醫療保險基金來源包括：

 (一)用人單位和個人繳納的社會醫療保險費；
       (二)各級人民政府的補貼；
       (三)按規定收取的滯納金；
       (四)基金的利息；
       (五)其他合法收入。
       第四十九條   社會醫療保險基金實行統一籌集、統一管理。職工社會醫療保險和城鄉居民社會醫療保險基金分別建賬，獨立核算。
      社會醫療保險統籌基金出現收不抵支時，由各級人民政府給予補貼。
      第五十條   市社會保險行政主管部門負責對社會醫療保險費的征繳和社會醫療保險基金的收支、管理和運營情況進行監督檢查。
      市財政部門負責對社會醫療保險有關財務會計管理進行監督檢查，負責社會醫療保險基金的財政監督和社會保險經辦機構編制的預算、決算草案的審核。
      市審計部門依法對社會醫療保險基金收入、支出和結余的情況進行審計監督。
      第五十一條   市社會保險行政主管部門對社會醫療保險基金的收支和管理情況進行監督檢查時，被檢查的單位和個人應當如實提供有關資料，不得拒絕檢查、謊報或者瞞報情況。
      市社會保險行政主管部門應當及時將監督檢查結果定期向社會公布。
      第五十二條   社會保險經辦機構應當每年定期將社會醫療保險基金征繳、使用、管理和運營等情況向社會公布，接受社會監督。
      第五十三條   社會醫療保險公眾咨詢監督委員會可以通過下列方式對社會醫療保險基金進行監督：
      (一)每年聽取社會保險經辦機構和社會保險費征收機構關于社會醫療保險基金的征繳、使用和管理等情況的報告；
      (二)定期檢查社會醫療保險基金的財務預決算、會計報表、統計報表和其他有關文件、資料；
      (三)聘請會計師事務所對社會醫療保險基金的收支、管理和運營情況進行年度審計和專項審計，并將審計結果向社會公布；
      (四)要求有關單位就社會醫療保險基金的有關事項作說明。
      社會醫療保險公眾咨詢監督委員會發現社會醫療保險基金收支、管理或者運營存在問題的，有權向有關單位提出整改建議；發現社會保險行政主管部門、社會保險經辦機構或者社會保險費征收機構及其工作人員有違法行為的，有權向有關行政管理部門或者監察機關提出處理建議。
      第五十四條   市人民政府應當編制年度社會醫療保險基金預算，報市人民代表大會審查批準。
      市人民代表大會常務委員會應當按照法律、法規的規定，通過聽取專項工作報告、開展執法檢查等方式，加強對社會醫療保險基金收支、管理和運營情況的監督。

第六章　  法律責任

第五十五條   用人單位違反本條例第二十六條規定，未按時足額繳納職工社會醫療保險費的，由社會保險費征收機構責令限期補繳，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，由社會保險費征收機構處以欠繳數額一倍以上三倍以下罰款。
      第五十六條   定點醫療機構有本條例第三十七條第二款第(一)(二)(三)(四)項行為之一的，由社會保險行政主管部門責令限期改正，處以五千元以上五萬元以下罰款，由社會保險經辦機構按照服務協議予以處理，情節嚴重的，解除服務協議。
       定點醫療機構有本條例第三十七條第二款第(五)(六)(七)(八)項行為之一的，由社會保險行政主管部門責令限期改正，責令退回騙取的社會醫療保險金，并處以違法行為涉及金額二倍以上五倍以下罰款，由社會保險經辦機構按照服務協議予以處理，情節嚴重的，解除服務協議，由相關行政管理部門依法吊銷其直接負責的主管人員和直接責任人員的執業資格。
      第五十七條   定點零售藥店有本條例第三十八條第二款所列行為之一的，由社會保險行政主管部門責令限期改正，退回騙取的社會醫療保險金，并處以違法行為涉及金額二倍以上五倍以下罰款，由社會保險經辦機構按照服務協議予以處理，情節嚴重的，解除服務協議，由相關行政管理部門依法吊銷其直接負責的主管人員和直接責任人員的執業資格。
      第五十八條   用人單位或者個人有本條例第三十九條所列行為之一的，由社會保險行政主管部門責令退回騙取的社會醫療保險金，處以違法行為涉及金額二倍以上五倍以下罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
      第五十九條   社會保險經辦機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會醫療保險基金的，由社會保險行政主管部門責令退回騙取的社會醫療保險金，處以違法行為涉及金額的二倍以上五倍以下罰款，由任免機關或者監察機關按照管理權限依法對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
      第六十條   社會保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由社會保險行政主管部門責令限期改正；由任免機關或者監察機關按照管理權限依法對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
       (一)違反本條例第七條第一款的規定，未履行社會醫療保險法定職責的；
       (二)違反本條例第十三條第二款規定，違法使用社會醫療保險基金的；
       (三)違反本條例第二十四條第一款的規定，不按規定審核用人單位和個人的繳費金額或者減免用人單位和個人應當繳納的社會醫療保險費的；
       (四)違反本條例第四十二條、第四十三條的規定，克扣或者拒不按時支付應由社會醫療保險基金支付的醫療費用的；
       (五)違反本條例第四十五條的規定，不按照國家規定建立社會醫療保險業務檔案，丟失或者篡改繳費記錄、享受社會醫療保險待遇記錄等社會醫療保險數據或者未按照規定向用人單位、個人免費提供查詢服務的；
      (六)其他違反社會醫療保險法律、法規的行為。
      前款規定的行為造成社會醫療保險基金、用人單位或者個人損失的，社會保險經辦機構應當依法承擔賠償責任。
      第六十一條   社會保險費征收機構及其工作人員違反本條例第二十四條第二款規定，未按照核定的數額征收社會醫療保險費，或者未及時將社會醫療保險費繳入社會醫療保險基金財政專戶，或者有其他違法行為的，由社會保險行政主管部門責令限期改正，由任免機關或者監察機關按照管理權限依法對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
      前款規定的行為造成社會醫療保險基金、用人單位或者個人損失的，社會保險費征收機構應當依法承擔賠償責任。
      第六十二條   社會保險行政主管部門及其工作人員有下列行為之一的，由任免機關或者監察機關責令改正，對社會保險行政主管部門給予通報批評，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
      (一)違反本條例第十條第二款、第二十三條第二款、第三十一條第二款的規定，未按照規定征求社會醫療保險公眾咨詢監督委員會意見的；
      (二)違反本條例第二十三條、第三十一條規定，未按照規定程序調整社會醫療保險基金起付標準、支付比例和年(月)度最高支付限額或者繳費標準的；
      (三)違反本條例第三十五條第一款規定，未按照規定的條件或者程序授予定點醫療機構或者定點零售藥店資格的；
      (四)違反本條例第三十六條規定，未依法對社會保險經辦機構、定點醫療機構或者定點零售藥店進行經常性監督檢查，情節嚴重的；
      (五)違反本條例第五十條第一款規定，未對社會醫療保險費的征繳或者社會醫療保險基金的收支、管理和運營情況進行監督檢查，情節嚴重的；
      (六)違反本條例規定，未依法對違法行為進行查處，情節嚴重的；
       (七)徇私舞弊、濫用職權、玩忽職守的其他違法行為。
      第六十三條   有關行政管理部門及其工作人員有下列行為之一的，由任免機關或者監察機關責令改正，對有關行政管理部門給予通報批評，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
      (一)工商、民政、教育行政管理部門和機構編制管理機關、公安機關違反本條例第四十六條規定，拒絕信息共享的；
      (二)市財政部門違反本條例第五十條第二款規定，未依法行使監督職責，情節嚴重的；
      (三)市審計部門違反本條例第五十條第三款規定，未依法行使監督職責，情節嚴重的；
      (四)徇私舞弊、濫用職權、玩忽職守的其他違法行為。

第七章  　附則

  第六十四條   市人民政府應當在本條例實施之日起十個月內，根據本條例的規定制定實施辦法。
        補充醫療保險的管理規定，由市人民政府制定。
        第六十五條   本條例自2014年1月1日起施行。