粵醫保規〔2024〕7號

各地級以上市醫療保障局：

      為貫徹落實《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第1號），保障我省參保人員基本用藥需求，我局制定了《廣東省基本醫療保險用藥管理暫行辦法》，現印發給你們，請認真貫徹落實。

廣東省醫療保障局

2024年9月24日

廣東省基本醫療保險用藥管理暫行辦法

第一章　總　則

      第一條　為保障我省參保人員基本用藥需求，提升基本醫療保險用藥科學化、精細化管理水平，提高基本醫療保險基金使用效益，推進治理體系和治理能力現代化，依據《中華人民共和國社會保險法》等法律法規和《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第1號），制定本暫行辦法。

      第二條　廣東省醫療保障行政部門對基本醫療保險用藥范圍的確定、調整，以及廣東省各級醫療保障部門對基本醫療保險用藥的支付、管理和監督等，適用本辦法。

      第三條　根據國家規定，廣東省基本醫療保險用藥范圍通過制定《廣東省基本醫療保險藥品目錄》（以下簡稱《廣東醫保藥品目錄》）進行管理，符合《廣東醫保藥品目錄》的藥品費用，按照國家、省的規定由基本醫療保險基金支付。《廣東醫保藥品目錄》實行通用名管理，《廣東醫保藥品目錄》內藥品的同通用名藥品自動屬于廣東省基本醫療保險基金支付范圍，國家談判藥品（含競價藥品，下同）的通用名管理按照國家醫療保障行政部門的規定執行。

      第四條　基本醫療保險用藥管理堅持以人民為中心的發展思想，切實保障參保人員合理的用藥需求；堅持“保基本”的功能定位，既盡力而為，又量力而行，用藥保障水平與基本醫療保險基金和參保人承受能力相適應；堅持分級管理，明確各層級職責和權限；堅持專家評審，適應臨床技術進步，實現科學、規范、精細、動態管理；堅持中西藥并重，充分發揮中藥和西藥各自優勢。

      第五條　《廣東醫保藥品目錄》由凡例、西藥、中成藥、協議期內的國家談判藥品、中藥飲片、醫療機構制劑六部分組成。為維護臨床用藥安全和提高基本醫療保險基金使用效益，《國家基本醫療保險藥品目錄》（以下簡稱《國家藥品目錄》）內藥品限定醫保支付條件的，從其規定。

      第六條　廣東省醫療保障行政部門根據國家醫療保障行政部門的統一部署，負責調整《廣東醫保藥品目錄》及其監督實施等工作，負責省內的基本醫療保險用藥管理，制定本省基本醫療保險用藥管理政策措施。廣東省醫療保障行政部門以《國家藥品目錄》為基礎，按照國家規定的調整權限和程序將符合條件的民族藥、醫療機構制劑、中藥飲片納入廣東省醫保支付范圍，按規定向國家醫療保障行政部門備案后實施。

      各統籌地區醫療保障部門負責《廣東醫保藥品目錄》及相關政策的實施，按照醫保協議對定點醫藥機構醫保用藥行為進行審核、監督和管理，按規定及時結算和支付醫保費用，并承擔相關的統計監測、信息報送等工作，不得自行制定目錄或調整醫保用藥限定支付范圍。

第二章　《廣東醫保藥品目錄》的制定和調整

      第七條　廣東省醫療保障行政部門建立完善動態調整機制，根據國家醫療保障行政部門統一部署調整《廣東醫保藥品目錄》，及時公布調整結果并全省統一執行。

      第八條　在《國家藥品目錄》的基礎上，我省增補納入《廣東醫保藥品目錄》的藥品應當是經國家藥品監管部門批準，取得藥品注冊證書的民族藥，以及按照法定標準（含國家藥品標準、省級藥品監管部門的炮制規范）炮制的中藥飲片，經省級藥品監管部門批準的治療性醫療機構制劑，并符合臨床必需、安全有效、價格合理等基本條件。

      第九條　以下藥品不納入《廣東醫保藥品目錄》：

      （一）主要起滋補作用的藥品；

      （二）含國家珍貴、瀕危野生動植物藥材的藥品；

      （三）保健藥品；

      （四）預防性疫苗和避孕藥品；

      （五）主要起增強性功能、治療脫發、減肥、美容、戒煙、戒酒等作用的藥品；

      （六）因被納入診療項目等原因，無法單獨收費的藥品；

      （七）酒制劑、茶制劑，各類果味制劑（特別情況下的兒童用藥除外），口腔含服劑和口服泡騰劑（特別規定情形的除外）等；

      （八）其他不符合基本醫療保險用藥規定的藥品。

      第十條　在《廣東醫保藥品目錄》內，按規定由廣東省醫療保障行政部門增補的藥品，有下列情況之一的，經專家評審后，由廣東省醫療保障行政部門直接調出《廣東醫保藥品目錄》：

      （一）被藥品監管部門撤銷、吊銷或者注銷藥品批準證明文件的藥品；

      （二）被有關部門列入負面清單的藥品；

      （三）綜合考慮臨床價值、不良反應、藥物經濟性等因素，經評估認為風險大于收益的藥品；

      （四）通過弄虛作假等違規手段進入《廣東醫保藥品目錄》的藥品；

      （五）國家規定的應當直接調出的其他情形。

      第十一條　在《廣東醫保藥品目錄》內，按規定由廣東省醫療保障行政部門增補的藥品，符合以下情況之一的，經專家評審等規定程序后，可以由廣東省醫療保障行政部門調出《廣東醫保藥品目錄》：

      （一）在同治療領域中，價格或費用明顯偏高且沒有合理理由的藥品；

      （二）臨床價值不確切，可以被更好替代的藥品；

      （三）其他不符合安全性、有效性、經濟性等條件的藥品。

      第十二條　中藥飲片、民族藥按照國家相關規定，由廣東省醫療保障行政部門組織專家評審進行調整。醫療機構制劑由醫療機構向所屬的地級以上市醫療保障行政部門申報，地級以上市醫療保障行政部門匯總后按要求上報，廣東省醫療保障行政部門按國家相關規定組織專家評審后進行調整。

      第十三條　對于因更名、異名等原因需要對藥品的目錄歸屬進行認定的，如屬于《國家藥品目錄》內的藥品，廣東省醫療保障行政部門按國家醫療保障行政部門認定后發布的結果進行認定。如不屬于《國家藥品目錄》內但屬于《廣東醫保藥品目錄》內的藥品，廣東省醫療保障行政部門按程序進行認定。

第三章　《廣東醫保藥品目錄》的使用

      第十四條　廣東省醫療保障行政部門執行國家醫療保障行政部門下發的國家醫保藥品代碼。

      第十五條　藥品掛網價格和醫保藥品支付標準按照國家醫療保障行政部門有關政策執行。

      第十六條　在滿足臨床需要的前提下，醫保定點醫療機構須優先配備和使用《廣東醫保藥品目錄》內藥品。逐步建立《廣東醫保藥品目錄》與定點醫療機構藥品配備聯動機制，定點醫療機構根據《廣東醫保藥品目錄》調整結果及時對本醫療機構用藥目錄進行調整和優化。

第四章　醫保用藥的支付

      第十七條　參保人使用《廣東醫保藥品目錄》內藥品發生的費用，符合以下條件的，可由基本醫療保險基金支付：

      （一）以疾病診斷或治療為目的；

      （二）診斷、治療與病情相符，符合藥品法定適應癥及醫保限定支付范圍；

      （三）由符合規定的定點醫藥機構提供，急救、搶救的除外；

      （四）由統籌基金支付的藥品費用，應當憑醫生處方或住院醫囑；

      （五）按規定程序經過藥師或執業藥師的審查。

      第十八條　《廣東醫保藥品目錄》中的西藥和中成藥分為“甲類藥品”和“乙類藥品”。“甲類藥品”是臨床治療必需、使用廣泛、療效確切、同類藥品中價格或治療費用較低的藥品。“乙類藥品”是可供臨床治療選擇使用，療效確切、同類藥品中比“甲類藥品”價格或治療費用略高的藥品。協議期內國家談判藥品納入“乙類藥品”管理。

      廣東省醫療保障行政部門按國家規定確定中藥飲片甲乙分類，《廣東醫保藥品目錄》的民族藥、醫療機構制劑納入“乙類藥品”管理。

      第十九條　參保人使用“甲類藥品”按基本醫療保險規定的支付標準及分擔辦法支付，參保人不先行自付；使用“乙類藥品”按基本醫療保險規定的支付標準，先由參保人自付一定比例后，再按基本醫療保險規定的分擔辦法支付。

      “乙類藥品”個人先行自付的比例由各統籌地區醫療保障行政部門確定，并報廣東省醫療保障行政部門備案。

      第二十條　支付標準是基本醫療保險參保人員使用《廣東醫保藥品目錄》內藥品時，基本醫療保險基金支付藥品費用的基準。基本醫療保險基金依據藥品的支付標準以及醫保支付規定向定點醫療機構和定點零售藥店支付藥品費用。廣東省醫療保障行政部門按照國家規定制定支付標準和調整規則。

      第二十一條　廣東省醫療保障行政部門按照國家相關規定建立《廣東醫保藥品目錄》準入與支付標準銜接機制，國家和省組織藥品集中采購（以下簡稱集中采購）中選藥品，按照集中采購有關規定確定支付標準。國家已制定支付標準的直接執行。

      第二十二條　協議期內，如有國家談判藥品的同通用名藥物上市，其支付標準按照國家醫療保障部門規定標準執行。

第五章　醫保用藥的管理與監督

      第二十三條　綜合運用協議、行政、司法等手段，加強《廣東醫保藥品目錄》及用藥政策落實情況的監管，提升醫保用藥安全性、有效性、經濟性。

      第二十四條　定點醫藥機構應健全組織機構，完善內部制度規范，建立健全藥品“進、銷、存”全流程記錄和管理制度，并將“進、銷、存”數據上傳到廣東省醫療保障信息平臺。提高醫保用藥管理能力，確保醫保用藥安全合理。

      第二十五條　將《廣東醫保藥品目錄》和相關政策落實責任納入定點醫藥機構協議內容，強化用藥合理性和費用審核，定期開展監督檢查。將醫保藥品備藥率、非醫保藥品使用率等與定點醫療機構的基金支付掛鉤。加強定點醫藥機構落實醫保用藥管理政策，履行藥品配備、使用、支付、管理等方面職責的監督檢查。

      第二十六條　建立目錄內藥品企業監督機制，引導企業遵守相關規定。將企業在藥品推廣使用、協議遵守、信息報送等方面的行為與《廣東醫保藥品目錄》管理掛鉤。

      第二十七條　基本醫療保險用藥管理工作主動接受紀檢監察部門和社會各界監督。加強專家管理，完善專家產生、利益回避、責任追究等機制。加強內控制度建設，完善投訴舉報處理、利益回避、保密等內部管理制度，落實合法性和公平競爭審查制度。

      第二十八條　對于調入或調出《廣東醫保藥品目錄》的藥品，專家應當提交評審結論和報告。逐步建立評審報告公開機制，接受社會監督。

第六章　附　則

      第二十九條　凡例是對《廣東醫保藥品目錄》的編排格式、名稱劑型規范、限定支付范圍、備注等內容的解釋和說明。

      西藥部分，收載化學藥品和生物制品。

      中成藥部分，收載中成藥和民族藥。

      協議期內的國家談判藥品部分，收載談判協議有效期內的藥品。

      中藥飲片部分，收載基本醫療保險基金予以支付的飲片。

      醫療機構制劑部分，收載基本醫療保險基金予以支付的限于生產醫療機構使用，或經藥品監管部門批準可在其他定點醫療機構調劑使用的醫療機構制劑。

      第三十條　發生嚴重危害群眾健康的公共衛生事件或緊急情況時，廣東省醫療保障行政部門應根據國家醫療保障行政部門的授權臨時調整醫保藥品支付范圍。

      第三十一條　本辦法由廣東省醫療保障行政部門負責解釋，自2024年11月1日起施行，暫定有效期為3年。