解讀一

中共中央、國務院印發了《關于深化醫療保障制度改革的意見》(以下簡稱《意見》)。國家醫療保障局負責人就“完善待遇保障”“突發重大疫情期間醫療救治保障”“建立高效的醫保支付機制”“健全基金監管機制”“優化醫保經辦服務”等熱點問題回答了記者的提問。

為什么要深化醫療保障制度改革?

黨的十八大以來，全民醫保改革縱深推進，在破解看病難、看病貴問題上取得了突破性進展。目前，我國已建立了世界上規模最大的基本醫療保障網，全國基本醫療保險參保人數超過13.5億人，覆蓋面穩定在95%以上;醫療保障基金收支規模和累計結存穩步擴大，整體運行穩健可持續。

隨著人民群眾對健康福祉的美好需要日益增長，醫療保障領域發展不平衡不充分的問題逐步顯現。主要表現：

一是制度碎片化。一些地方政策口子松，制度疊床架屋。二是待遇不平衡。地區間保障水平銜接不夠，過度保障與保障不足現象并存。三是保障有短板。職工醫保個人賬戶弱化了共濟保障功能，門診保障不夠充分。四是監管不完善。侵蝕醫?；鸷颓趾θ罕娎娴默F象還比較普遍，醫保對醫療服務行為約束不足。五是改革不協同。醫藥服務資源不平衡，醫保、醫療、醫藥改革成果系統集成不足。這些問題關系到人民群眾獲得感，必須加以改革。

《意見》總體框架和主要內容是什么?

《意見》全文共八個部分28條，以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，堅持以人民健康為中心，堅持問題導向、目標導向、結果導向，全面部署醫療保障制度改革工作，研究提出了“1+4+2”的總體改革框架。

其中，“1”是力爭到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的多層次醫療保障制度體系?！?”是健全待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管四個機制，分別在《意見》的第二至第五部分予以明確。“2”是完善醫藥服務供給和醫療保障服務兩個支撐，分別在《意見》的第六、第七部分予以明確?！兑庖姟返牡诎瞬糠质潜Ｕ洗胧?，包括加強黨的領導、強化協同配合、營造良好氛圍等。

深化醫療保障制度改革堅持哪些基本原則?

此次醫療保障制度改革總體考慮是圍繞堅持和完善中國特色社會制度的宏大主題，從增進民生福祉出發，著眼于加快建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系，全面總結近20多年來特別是黨的十八大以來醫療保障改革發展成效、經驗，明確改革遵循的基本原則：

一是堅持應保盡保、保障基本，基本醫療保障依法覆蓋全民，堅持盡力而為、量力而行，實事求是確定保障范圍和標準。二是堅持穩健持續、防范風險，根據經濟發展水平等因素科學確定籌資水平，均衡各方籌資繳費責任，加強統籌共濟，防范基金風險。三是堅持促進公平、筑牢底線，提高制度的公平性、協調性，逐步縮小待遇差距，增強普惠性、基礎性、兜底性保障。四是堅持治理創新、提質增效，發揮市場在資源配置中的決定性作用，不斷提高治理社會化、法治化、標準化、智能化水平。五是堅持系統集成、協同高效，強調增強醫保、醫療、醫藥聯動改革的協同性，增強醫保對醫藥服務領域的激勵約束作用。

采取哪些改革措施完善待遇保障機制?

公平適度的待遇保障是增進人民健康福祉的內在要求。《意見》強調，推進法定醫療保障制度更加成熟定型，統籌規劃各類醫療保障高質量發展，根據經濟發展水平和基金承受能力穩步提高醫療保障水平。

一是堅持和完善依法覆蓋全民的基本醫療保險制度，職工和城鄉居民分類保障，待遇與繳費掛鉤，體現多繳多得的原則。二是改革職工基本醫療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，著力補齊門診保障短板。三是增強醫療救助托底保障，通過提高年度醫療救助限額、合理控制政策范圍內自付費用比例等硬措施，進一步減輕貧困群眾醫療負擔。四是強化基本醫療保險、大病保險與醫療救助三重保障功能，促進各類醫療保障互補銜接，加快發展商業健康保險，統籌調動慈善醫療救助力量，支持醫療互助有序發展，滿足群眾多元保障需求。

對突發重大疫情期間醫療救治保障提出了哪些針對性的制度安排?

新冠肺炎疫情發生以來，國家醫療保障局明確提出“確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫、確保收治醫院不因支付政策影響收治”，陸續出臺了系列專項政策，將國家衛生健康委診療方案中涉及的藥品和診療項目臨時納入基金支付范圍，通過基本醫保、大病保險、醫療救助等多個渠道支付確診和疑似患者醫療救治費用;迅速向集中收治患者的醫療機構預撥專項資金，異地就醫不受備案等規定限制，一律實行先救治、后結算。同時，在科學研判基金承受能力基礎上，明確參保單位和個人可延期緩繳醫療保險費，指導各省份階段性減征職工基本醫療保險費，有力減輕企業負擔、支持企業復工復產。

《意見》全面貫徹落實習近平總書記在中央全面深化改革委員會第十二次會議上的重要講話精神，總結新冠肺炎疫情期間醫療保障實踐做法，就完善重大疫情醫療救治費用保障機制專門提出了制度性安排：

一是在突發疫情等緊急情況時，確保醫療機構先救治、后收費，健全重大疫情醫療救治醫保支付政策，完善異地就醫直接結算制度，確保患者不因費用問題影響就醫。二是探索建立特殊群體、特定疾病醫藥費豁免制度，有針對性免除醫保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫就診后顧之憂。三是統籌醫療保障基金和公共衛生服務資金使用，提高對基層醫療機構的支付比例，實現公共衛生服務和醫療服務有效銜接。

如何健全籌資運行機制，確保醫療保障基金穩健可持續?

合理籌資、穩健運行是醫療保障制度可持續的基本保證。《意見》強調，要建立與社會主義初級階段基本國情相適應、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協調的籌資機制，切實加強基金運行管理，加強風險預警和防范，堅決守住不發生系統性風險底線。

一是完善籌資分擔和調整機制，建立基本醫療保險基準費率制度，均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任，加強財政對醫療救助投入。二是鞏固提高統籌層次，全面做實基本醫療保險市地級統籌，探索推進市地級以下醫療保障部門垂直管理，鼓勵推進省級統籌，做大做強基金“池子”，增強基金抗風險的能力。三是加強基金風險防范，科學編制醫療保障基金收支預算，全面實施預算績效管理，實現基金中長期精算平衡，健全基金運行風險評估、預警機制，確?；疬\行穩健可持續。

如何建立管用高效的醫保支付機制?

醫保支付是保障群眾獲得優質醫藥服務、提高基金使用效率的關鍵機制。《意見》提出，要建立管用高效的醫保支付機制，聚焦臨床需要、合理診治、適宜技術，完善醫保目錄、協議、結算管理，更好保障參保人員權益。

一是完善醫保目錄動態調整機制，健全醫保目錄動態調整機制，推動醫保準入談判制度更加成熟，持續優化醫保目錄，逐步實現全國醫保用藥范圍基本統一。二是創新醫保協議管理，及時將符合條件的醫藥機構納入協議管理范圍，支持“互聯網+醫療”等新服務模式發展，建立健全跨區域就醫協議管理機制，注重加強對定點機構履行協議的監督考核。三是推進醫保支付方式改革，完善醫?；鹂傤~預算辦法，推進大數據應用，逐步建立按病種、按疾病診斷相關分組付費為主，按床日、按人頭、按服務單元付費等協同發展的多元復合型支付方式，探索醫療服務與藥品分開支付。

如何建立健全嚴密有力的基金監管機制，確保醫保基金安全高效、合理使用?

醫療保障基金是人民群眾的“保命錢”。國家醫療保障局組建以來，始終把維護基金安全作為首要任務，不斷織密扎牢醫保基金監管的制度籠子，以零容忍的態度嚴厲打擊欺詐騙保行為。

一是改革醫?；鸨O管體制，總結地方實踐探索經驗，進一步健全基金監管體制機制，建立內外聯動的綜合監管體系，發揮醫保公共服務機構監管、部門協同監管、第三方力量監管和社會監督的作用，切實強化醫保基金監管能力配置。二是創新基金監管方式，建立監督檢查常態機制，充分運用信息化手段發現和處置線索，進一步用好飛行檢查，建立信息強制披露制度，依法依規向社會公開醫藥費用、費用結構等信息。三是保持打擊欺詐騙保高壓態勢，加快制定完善醫?；鸨O管相關法律法規，推動監管有法可依，推行守信聯合激勵和失信聯合懲戒，堅決斬斷伸向醫?；鸬母黝悺昂谑帧?，嚴肅追究欺詐騙保單位和個人責任，堅決打擊欺詐騙保、危害參保群眾權益的行為。

對協同推進醫藥服務供給側改革提出了哪些舉措?

醫藥服務供給關系人民健康和醫療保障功能的實現。此次《意見》專章部署協同推進醫藥服務供給側改革任務，強調充分發揮藥品、醫用耗材集中帶量采購在深化醫藥服務供給側改革中的引領作用，在推動解決醫療服務體系領域深層次的體制機制問題、緩解群眾看病貴問題上取得更大成效。

一是深化藥品、醫用耗材集中帶量采購制度改革，堅持招采合一、量價掛鉤，以帶量采購為原則，全面推進藥品、醫用耗材集中采購，建立健全省級招標采購平臺，推進構建區域性、全國性聯盟采購機制。二是建立以市場為主導的價格形成機制，建立醫藥價格信息、產業發展指數監測與披露機制，綜合運用監測預警、函詢約談、提醒告誡、成本調查、信用評價等方式規范價格行為。完善醫療服務項目準入制度，建立價格科學確定、動態調整機制，推進醫療服務價格改革試點。深入治理藥品、高值醫用耗材價格虛高，使更多常用藥品、醫用耗材回歸合理價格區間。三是增強醫藥服務可及性，健全全科和專科醫療服務合作分工的現代醫療服務體系，加快發展社會辦醫，規范“互聯網+醫療”等新服務模式發展，健全短缺藥品監測預警和分級應對體系。四是促進醫療服務能力提升，加強醫療機構內部專業化、精細化管理，分類完善科學合理的考核評價體系，改革完善人事薪酬制度。

如何優化醫療保障公共管理服務?

醫療保障公共管理服務承擔醫保基金支付、服務參保群眾等重要職責。《意見》從統籌城鄉發展、適應人口流動的角度，提出優化醫保公共管理服務的若干改革舉措。

一是加強經辦能力建設，構建全國統一的醫療保障經辦管理體系，大力推進服務下沉，實現省、市、縣、鄉鎮(街道)、村(社區)全覆蓋。二是推進醫保標準化和信息化建設，統一醫療保障業務標準和技術標準，形成跨區域、跨層級、跨部門的“通用語言”，部署建立全國統一、高效、兼容、便捷、安全的醫療保障信息系統，解決數據鴻溝、信息孤島等突出問題。三是優化醫療保障公共服務，實現醫療保障一站式服務、一窗口受理、一單制結算。做好參保和醫保關系轉移接續，完善異地就醫直接結算服務，建立統一的醫療保障服務熱線。四是推進醫保治理創新，推進醫療保障經辦機構法人治理，規范和加強與商業保險機構、社會組織的合作，探索建立跨區域醫保管理協作機制等創新性措施。

解讀二

著力破解醫保發展不平衡、不充分問題

基本醫療保險參保人數達13.5億、參保率穩定在95%以上、醫?；鹂傮w財務穩健……自1998年職工醫保制度改革以來，我國醫保制度20年來完成了從“公費”到“繳費”的制度轉軌;建立起世界規模最大的基本醫療保障網。

國家醫保局負責人說，隨著中國特色社會主義進入新時代，人民群眾對健康福祉的美好需要日益增長，醫保領域發展不平衡不充分的問題逐步顯現。這些問題關系到人民群眾獲得感，必須加以改革。主要表現為：

一是制度碎片化，一些地方政策口子松，制度“疊床架屋”。二是待遇不平衡，地區間保障水平銜接不夠，過度保障與保障不足現象并存。三是保障有短板，職工醫保個人賬戶弱化了共濟保障功能，門診保障不夠充分。四是監管不完善，侵蝕醫?；鸷颓趾θ罕娎娴默F象還比較普遍，醫保對醫療服務行為約束不足。五是改革不協同，醫藥服務資源不平衡，醫保、醫療、醫藥改革成果系統集成不足。

中國勞動和社會保障科學研究院醫保研究室主任王宗凡說，如果說，過去的醫保制度改革著重解決的是從“無”到“有”的問題，那么隨著全民醫保的實現，新時代的醫保制度改革很自然地要解決從“有”到“好”的問題，要讓醫保制度走向成熟、定型，讓人們有更可靠、清晰的醫保預期。

“中國式”醫保有了新的總體框架

黨的十九大報告提出，要完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度，全面建立中國特色醫療保障制度。黨的十九屆四中全會進一步強調，要堅持應保盡保原則，健全統籌城鄉、可持續的基本醫療保險制度。

2019年11月26日，中央全面深化改革委員會第十一次會議召開，就黨中央明確的國家治理急需的制度、滿足人民對美好生活新期待必備的制度進行研究和部署。深化醫保制度改革的意見就是其中之一。

新時代中國特色醫療保障將怎么建?意見提出了“1+4+2”的總體改革框架。

醫保專家指出，“1”所指向的是加快建成多層次醫療保障制度體系，是總體改革目標;“4”所指向的待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管，是關鍵機制;“2”所指向的完善醫藥服務供給和醫療保障服務，是兩大支撐體系。

國家醫保局負責人說，此次醫保制度改革總體考慮是圍繞堅持和完善中國特色社會制度，從增進民生福祉出發，著眼于加快建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系。

中國社會保障學會會長鄭功成說，意見明確了深化醫保制度改革的目標、原則與方向，并提供了付諸行動的路線圖，標志著新一輪醫保制度改革大幕開啟?！案采w全民、城鄉統籌”體現了中國特色醫療保障制度的公平普惠;權責清晰與保障適度讓我國醫保制度“可持續”發展;多層次醫療保障體系激發了市場主體與社會力量參與醫療保障體系建設的“活力”。

值得注意的是，意見在改革堅持的基本原則中，提出了增強醫保、醫療、醫藥聯動改革的協同性，增強醫保對醫藥服務領域的激勵約束作用。

首都醫科大學醫療保障研究院院長婁洪說，結合近期藥品耗材集中帶量采購、醫保目錄優化調整等舉措，可以看出新一輪醫保制度改革將在“三醫聯動”上實現新突破。

“強保障”和醫藥服務供給側改革是亮點

專家指出，進一步強化醫保制度的保障功能、協同推進醫藥服務供給側改革兩大部分，集中體現了此次改革創新亮點。

意見提出要根據經濟發展水平和基金承受能力穩步提高醫療保障水平，并設立專章“協同推進醫藥服務供給側改革”。

專家指出，在“強保障”上，新一輪醫保制度改革有諸多突破性的舉措，比如改革職工基本醫療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，著力補齊門診保障短板。

當前，無論職工醫保還是城鄉居民醫保，都存在繳費責任失衡的問題，從而使得醫?！案＠鄙蔬^重，偏離“保險”屬性。在鄭功成看來，改革職工醫保的個人賬戶是醫保制度改革進入深水區后必須啃下的“硬骨頭”，將有利于各方合理分擔籌資責任，實現穩健可持續的籌資。

醫保如何在深化醫藥服務供給側改革發揮作用?

國家醫保局負責人指出，意見專章部署協同推進醫藥服務供給側改革任務，強調充分發揮藥品、醫用耗材集中帶量采購在深化醫藥服務供給側改革中的引領作用，在推動解決醫療服務體系領域深層次的體制機制問題、緩解群眾看病貴問題上取得更大成效。

具體制度安排涉及深化藥品、醫用耗材集中帶量采購制度改革;建立以市場為主導的價格形成機制;增強醫藥服務可及性;促進醫療服務能力提升等方面。專家指出，這意味著醫保作為“戰略購買者”，將對整個醫藥服務市場提出質量提升要求。

意見還對一些民生關切作出回應，包括完善重大疫情醫療救治費用保障機制、完善異地就醫直接結算制度、大力推進大數據應用、加快發展商業健康保險等。