穗人社規〔2016〕1號

各區人力資源和社會保障局、開發區勞動和社會保障局，各區衛生和計劃生育局，各社會保險定點醫療機構，各有關單位：

    現將修訂后的《廣州市社會保險定點醫療機構協議管理辦法》印發給你們，請遵照執行。執行過程中若發現問題，請及時向有關部門反映。

廣州市人力資源和社會保障局

　　第一條為加強和規范本市社會醫療保險、工傷保險和生育保險（以下統稱社會保險）定點醫療機構（以下簡稱定點醫療機構）的管理，根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）、《工傷保險條例》、《廣東省工傷保險條例》、《關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見》（人社部發〔2015〕98號）、《廣東省職工生育保險規定》、《廣州市社會醫療保險條例》、《廣州市社會醫療保險辦法》、《廣州市人民政府辦公廳印發廣州市城鄉居民社會醫療保險試行辦法的通知》（穗府辦〔2014〕47號）、《廣州市職工生育保險實施辦法》（穗府辦〔2015〕41號）的有關規定，并結合本市實際，制定本辦法。

    第二條市人力資源和社會保障行政部門負責牽頭制定定點醫療機構的規劃、確定條件和操作規則等工作，并對本辦法執行情況進行監督檢查及對定點醫療機構違規行為實施行政處罰。

    市社會保險經辦機構根據本辦法開展定點醫療機構條件評估的相關工作；負責與定點醫療機構簽訂服務協議；負責對定點醫療機構執行社會保險政策法規及履行服務協議情況進行考核、稽核和監督檢查，對其違規行為實施相應處理。

    市衛生計生行政部門按職能開展對定點醫療機構的管理工作。

    第三條本辦法適用于定點醫療機構以及申請定點的醫療機構。本辦法所稱的定點醫療機構，是指具有衛生計生行政部門核發的《醫療機構執業許可證》，經市社會保險經辦機構確定符合條件并與社會保險經辦機構簽訂了服務協議，為社會保險參保人員（以下簡稱參保人員）提供醫療服務的醫療機構。

    第四條確定定點醫療機構的原則：

    （一）合理布局，滿足參保人員的就醫需求。

    （二）兼顧中醫與西醫、專科與綜合，提高醫療資源利用效率。

    （三）堅持公平、公正、公開，建立公平競爭機制，合理控制醫療服務成本和醫療收費價格，提高醫療服務質量。

    （四）對符合條件的鎮衛生院、社區衛生服務機構、村衛生站、中醫醫療機構、大中專院校內部開設的醫療機構及養老機構內部開設的對內服務醫療機構給予優先定點。

    第五條本市社會醫療保險統籌區域內，依法取得衛生計生行政部門核發、并按有關規定通過校驗的《醫療機構執業許可證》（以下簡稱執業許可證）的下列醫療機構，可在證件有效期內向市社會保險經辦機構提出定點醫療機構申請：

    （一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、專科醫院（防治院、所）、婦幼保健院、提供基本醫療服務的療養院及護理院；

    （二）社區衛生服務機構、鎮衛生院及村衛生站；

    （三）提供基本醫療服務的門診部；

    （四）參保單位及養老機構內部開設的對內服務醫療機構；

    （五）經軍隊主管部門批準有資格開展對外有償服務的部隊駐穗醫療機構；

    （六）經市人力資源和社會保障部門審核確認可為參保人員提供基本醫療服務的其他醫療機構。

    醫療機構有多個執業地點需申報定點的，應當由醫療機構統一辦理各執業地點的定點申報手續。村衛生站由負責管理的鎮衛生院統一辦理定點申報手續。

    第六條定點醫療機構應當具備以下條件：

    （一）遵守國家、省和市有關醫療服務及物價管理的法律、法規和標準，按照省、市物價管理規定設立醫療服務項目并收費，有健全和完善的醫療服務管理制度、財務制度、會計制度和信息系統管理制度。

    （二）符合國家和衛生計生行政部門規定的醫療機構設置標準，能為參保人員提供診治服務。

    （三）申請開展門診及住院醫療服務的醫療機構，取得執業許可證并開展醫療服務3個月以上（以本次申請定點的執業許可證的發證日期為準）。

    （四）醫療機構管理信息系統（以下簡稱HIS系統）、通信鏈路資源等條件能滿足參保人員就醫管理及費用結算需求，并配備相關技術人員開展信息系統維護工作。

    （五）從遞交申請資料之日起計算，醫療機構應具有2年以上醫療服務場所使用權或者租賃合同剩余有效期限。

    （六）醫療機構人員符合醫療機構基本標準，其中醫師人數是指第一執業點注冊在該醫療機構的在冊執業醫師人數。

    實行鎮村一體化管理的村衛生站，醫師執業注冊地點在鎮衛生院且由鎮衛生院統一安排到下屬村衛生站巡診的，視同村衛生站在冊執業醫師。

    （七）醫療機構及其職工已按規定參加社會保險，并按時足額繳納社會保險費。參保單位內部開設的對內服務醫療機構，所屬單位參保人數達一千人以上。養老機構內部開設的對內服務醫療機構不受參保人數的限制。

    （八）醫療機構負責人及相關人員熟悉社會保險的規定與基本操作，熟悉醫療衛生的政策、法規。

    第七條符合以下條件的醫療機構，可按本辦法的有關規定提出工傷保險定點醫療機構申請：

    （一）符合本辦法第五條、第六條規定的定點醫療機構條件。

    （二）衛生計生行政部門核發的《診療科目核定表》中有外科或者精神病服務項目。

    （三）具有完善的急診搶救（含職業病）和外科手術條件。

    （四）具有住院床位編制并已開展住院醫療服務。

    （五）申請工傷保險職業病防治定點醫療機構，應當具有衛生計生行政部門核定的職業病診斷資格。

    （六）法律法規規定的其它條件。

    第八條符合以下條件的醫療機構，可按本辦法的有關規定提出生育保險定點醫療機構申請：

    （一）符合本辦法第五條、第六條規定的定點醫療機構條件。

    （二）取得衛生計生行政部門頒發的《母嬰保健技術服務執業許可證》，并準予開展助產技術、終止妊娠手術、結扎手術項目。

    （三）法律法規規定的其它條件。

    第九條申請定點醫療機構應當如實提供以下資料：

    （一）廣州市社會保險定點醫療機構申請書。

    （二）填寫《廣州市社會保險定點醫療機構申請表》、《大型醫療儀器設備清單》和《執業醫師登記表》。

    （三）執業許可證正、副本，中國人民解放軍、中國人民武裝警察部隊所屬醫療機構還應提供《中國人民解放軍事業單位有償服務許可證》和《中國人民解放軍事業單位有償收費許可證》；《診療科目核定表》；組織機構代碼證副本；法定代表人或企業負責人公民身份證。有大型醫用設備的醫療機構另需提供《大型醫用設備配置許可證》，有開展放射診療的醫療機構另需提供《放射診療許可證》。

    營利性醫療機構另需提供營業執照和稅務登記證。

    申請工傷保險職業病防治定點醫療機構，另需提供省衛生計生行政部門頒發的《職業病診斷機構批準證書》。

    申請生育保險定點醫療機構，另需提供《母嬰保健技術服務執業許可證》正、副本。

    （四）開展住院醫療服務的醫療機構，另需提供衛生計生行政部門出具的核定床位數文件及醫療機構等級評審材料。暫未開展等級評審的，可提供衛生計生行政部門出具的確認“相當等級”或“已達等級規模”等證明材料。

    醫療機構有多個執業地點的，各執業地點應當按醫療機構設置標準分別提供前款規定的證明材料。

    市人力資源社會保障部門按已確認的醫療機構等級（或相當等級）開展社會保險管理工作；未提供符合規定的醫療機構等級材料的，按一級醫療機構管理。

    （五）上年度按《全國衛生資源與醫療服務調查制度》填報的《醫療衛生機構年報表》。

    （六）醫療服務場所產權或者租賃合同相關資料原件。

    （七）按規定應參加社會保險的醫療機構，另需提供上一個月的社會保險費電子轉賬專用完稅證或者通用繳款書。

    （八）符合第五條規定的村衛生站只需提供廣州市社會保險定點醫療機構申請書、《廣州市社會保險定點醫療機構申請表》和執業許可證正、副本、村衛生站醫生的《醫師執業證書》或者《鄉村醫師執業證書》。

    醫療機構應當對其申請資料的真實性負責。凡采取虛構、篡改等不正當手段報送申請資料的，取消當事醫療機構及其法定代表人和主要負責人開辦的其他醫療機構當次申報資格，并自當次申報之日起一年內不得再次申報定點。

    第十條市社會保險經辦機構每半年開展一次新增定點醫療機構條件評估工作。符合申報條件的醫療機構按自愿申請原則，可登錄廣州市人力資源和社會保障局網上辦事大廳，向市社會保險經辦機構申報，并按規定提供有關資料。

    市社會保險經辦機構確定定點醫療機構按以下程序辦理：

    （一）發布通知：市社會保險經辦機構在廣州醫保管理網發布開展新增定點醫療機構條件評估工作的通知。

    （二）資料受理及核查：市社會保險經辦機構自接收醫療機構網上申報資料之日起5個工作日內對醫療機構的申報資料進行初審，并一次性告知需更正或補充的材料。醫療機構應當在網上初審之日起5個工作日內通過廣州市人力資源和社會保障局網上辦事大廳提交需更正或補充的材料，逾期不提交的，視為放棄當次申請。市社會保險經辦機構作出的受理核查決定應書面告知申報的醫療機構。

    （三）現場核查：市社會保險經辦機構作出受理核查決定之日起15個工作日內，會同人力資源社會保障信息管理部門等有關單位和相關監督人員對已受理申報的醫療機構進行現場核查。

    （四）集體評估：在完成本批次現場核查后10個工作日內，參與核查的部門及相關人員對醫療機構的申報資料和現場核查情況進行集體評估。經集體評估不符合條件的，由市社會保險經辦機構書面通知醫療機構并說明理由。

    （五）名單公示：市社會保險經辦機構在廣州醫保管理網公示符合條件的醫療機構名單，公示期為7天。市社會保險經辦機構在公示期限截止后5個工作日內，收集、整理公示意見，必要時再次組織集體評估成員單位研究處理。公示期內未收到舉報或者舉報經核查與事實不符的，確定為預選定點醫療機構。

    （六）政策及業務培訓：市社會保險經辦機構聯合市人力資源社會保障信息管理部門對預選定點醫療機構開展相關政策、業務培訓及考試。

    （七）安裝系統及目錄對應：預選定點醫療機構根據市社會保險經辦機構和市人力資源社會保障信息管理部門的要求，完成通信鏈路的聯通、社會保險醫療管理信息系統（包括醫療保險POS機，下同）安裝、系統升級、系統接口改造、系統環境配置、系統聯調測試和系統驗收及目錄對應等工作。

    （八）簽訂服務協議：預選定點醫療機構經培訓考試合格、完成目錄對應并在社會保險醫療管理信息系統測試驗收通過后，由市社會保險經辦機構與之簽訂服務協議、發放定點醫療機構標牌，并向社會公布。簽訂服務協議的定點醫療機構名單報送市人力資源和社會保障行政部門。

    預選定點醫療機構培訓考試不合格，或者因醫療機構原因，在培訓考試合格后80日內不能完成目錄對應及通過社會保險醫療管理信息系統聯調測試的，不予簽訂服務協議。